Subscriere pentru Taxa Medici Specialisti si Primari

Email *

Parola*

Retastati parola *

Prenume *

Prenumele complet conform CI

Nume *

Nume complet conform CI

CNP *

CNP conform CI

Serie CI *

Serie CI

Numar CI *

Numar CI

Data emitere CI (folositi butonul din dreapta pentru a alege data din calendar) *

Data Emiterii CI zi - luna - an

Data expirare CI (folositi butonul din dreapta pentru a alege data din calendar) *

Data Expirare CI zi - luna - an

Adresa Domiciliu *

Conform datelor din CI

Oras *

Cod *

Judet *

Tara *

Institutia

Gradatie Medicala *

Medic Rezident

Medic Specialist

Medic Primar

CIF / CUI

CUIM / COD REZIDENT *

Telefon *

Comentariu

Consimtamant *

Sunt de acord ca datele furnizate in acest formular sa fie folosite in scopul procesarii lor conform standardelor GDPR in vigoare. In orice moment puteti alege sa stergeti din baza noastra de date orice informatie trimisa cu ajutorul acestui formular conform procedurii primita pe email.
Furnizarea dovezii platii cotizatiei si completarea prezentului formular - pentru personele care se inscriu pentru prima data - reprezinta cererea dvs. de a deveni membru al Asociatiei Societatii de Neurologie din Romania. Cererea urmeaza a fi supusa apobarii Cosiliului Director, validarea urmand a fi comunicata. In cazul in care cererea nu va primi aviz pozitiv, cuantumul cotizatiei urmand a va fi returnat de indata.

Pret

RON

Metoda de plata *

EuPlatesc

Offline Payment

Numar Card de credit*

Data expirare*

/

Cod CVV*

Numele detinatorului de card*

Sunt de acord

Tipul subscrierii Taxa Medici Specialisti si Primari

Informatii plata